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                        類風濕關節炎治療前后的關節超聲檢查運用

                        時間:2019-07-05 11:50作者:曼切
                        本文導讀:這是一篇關于類風濕關節炎治療前后的關節超聲檢查運用的文章,在臨床緩解期, 超聲檢查可檢查出仍存在亞臨床炎癥及放射學關節破壞仍在進展、病情尚未真正得到有效控制的患者, 這在決定藥物減量及停用時均顯得尤為重要。

                          摘    要: 目的 觀察高頻超聲在類風濕關節炎 (rheumatoid arthritis, RA) 療效監測中的量化應用。方法 收集RA患者60例, 于治療前、緩解期及緩解后半年進行高頻超聲檢查, 觀察7個特定關節的滑膜厚度、超聲灰階 (gray scale, GS) 評分、血流能量多普勒 (power Doppler, PD) 評分, 檢測血紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平, 分析關節滑膜改變與炎癥指標的相關性。結果 60例RA患者共檢查840個關節, 治療后緩解期和緩解后半年7個關節關節滑膜厚度、GS評分、血流PD評分、紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平均明顯小于或低于治療前, 緩解后半年7個關節關節滑膜厚度、GS評分、PD評分、紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平均明顯小于或低于緩解期 (P<0.05) 。關節滑膜厚度和滑膜血流與紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子均呈正相關 (P<0.05) 。結論 高頻超聲在RA療效監測中有確定意義, 簡化的7個關節GS及PD量化評分變化與炎癥指標、類風濕因子滴度的變化趨勢呈正相關, 對制定及調整RA的治療方案具有重要的指導意義。

                          關鍵詞: 關節炎, 類風濕; 高頻超聲; 療效監測;

                          Abstract: Objective To investigate the quantitative application of high frequency ultrasound in monitoring the curative effect of rheumatoid arthritis. Methods Sixty patients with RA were examined by high-frequency ultrasound before treatment, during remission and half a year after remission. Synovial thickness, gray scale (GS) and power Doppler (PD) scores of seven specific joints were observed. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein and rheumatoid factor levels were measured. The correlation between synovial changes and inflammatory indexes was analyzed. Results Compared with 840 joint ultrasound images of 60 cases of RA patients, synovial membrane thickness and GS score, blood flow PD score, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein and rheumatoid factor levels of 7 joints in remission period after treatment and half a year after remission were significantly lower than or lower than those before treatment. Six months after remission, synovial membrane thickness and GS score, PD score, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein and rheumatoid factor of 7 joints were significantly lower than those before treatment. The levels were significantly lower than or below the remission stage (P<0.05) . The synovial membrane thickness and synovial blood flow were positively correlated with erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein and rheumatoid factor (P<0.05) . Conclusion High frequency ultrasound shows definite significance in the monitoring of rheumatoid arthritis. Simplified GS and PD quantitative scores of 7 joints are positively correlated with inflammation index and rheumatoid factor titer. It has important guiding significance for formulating and adjusting the therapeutic scheme of rheumatoid therapy.

                          Keyword: arthritis, rheumatoid; high frequency ultrasound; efficacy monitoring;

                          類風濕關節炎 (rheumatoid arthritis, RA) 是以關節滑膜炎為主要病理表現的自身免疫性疾病, 常累及關節及其周圍肌肉、肌腱等。關節超聲是診斷早期RA不可缺少的影像學檢查方法[1,2,3]。本研究對比觀察RA患者疾病緩解抗風濕藥物 (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) 治療前后的關節超聲檢查結果, 探討關節超聲在RA療效監測中的量化應用。

                          1、 資 料 與 方 法

                          1.1 、一般資料

                          選取2016年1—12月我院確診的RA患者60例, 男性15例, 女性45例, 年齡20~62歲, 平均 (36.4±4.6) 歲, 病程1~23年, 平均 (5.6±2.3) 年。所有患者均符合歐洲風濕病聯盟2010年公布的RA診斷分類標準, 并伴有腕關節、掌指關節、近端指間關節或跖趾關節損害。

                        類風濕關節炎治療前后的關節超聲檢查運用

                          所有患者于治療前、臨床緩解期及臨床緩解后半年隨訪時進行關節超聲檢查。治療前均接受激素 (根據疾病活動度波動于5~10 mg, 緩解后逐漸減量或停用) 聯合DMARDs治療 (甲氨喋呤 10~15 mg/周, 來氟米特 10~20 mg/d, 羥氯喹 0.2 g 2次/d, 兩藥或三藥聯合, 根據患者耐受情況選擇) ;颊哌_到臨床緩解后, 若未達超聲灰階 (gray scale, GS) 評分=0和能量多普勒 (power Doppler, PD) 評分=0時, 仍按聯合DMARDs治療, 若超聲緩解則逐漸減量至單藥維持 (甲氨喋呤10 mg/周, 來氟米特 10 mg/d) , 比較臨床及超聲影像評分。

                          1.2、 檢查方法

                          超聲檢查由2位受過相同正規培訓的風濕科醫生完成。應用LOGIQe R6超聲檢查儀, 配有18 MHz 高頻探頭, 探頭頻率7.5~18 MHz, 探測血流深度可小于3 cm, 血流速度可小于2~4 mm/s。監測的關節數采用7 關節半定量法[4], 受檢者雙手自然平放于檢查床上, 手指伸直, 對雙手腕關節, 2、3掌指關節, 2、3近端指間關節, 2、5跖趾關節進行橫切面和縱切面掃查, 觀察關節及周圍結構聲像圖表現, 分別測量關節滑膜厚度, 觀察滑膜表面情況。檢查方法參照EULAR標準化委員會發布的骨關節超聲操作指南, 滑膜增厚的判定參考RA臨床試驗療效評估 (OMERACT) 工作組制定的標準[5], 測量上述關節部位的滑膜厚度的GS評分 (0分, 沒有滑膜增厚;1分, 輕度滑膜增厚, 少量增厚滑膜填充在關節周邊骨夾角處, 但其鼓肚未超過骨頂點的連線;2分, 中度滑膜增厚, 增厚滑膜的鼓肚超過骨頂點連線, 但沒有沿骨干延伸;3分, 重度滑膜增厚, 增厚滑膜的鼓肚超過骨頂點連線, 且至少沿一側骨干延伸) [6]。然后使用彩色多普勒血流成像技術檢測滑膜內PD信號強弱并進行半定量評分 (0分, 無滑膜血流信號;1分, 單一或孤立的血流信號;2分, 交匯的血流信號;3分, 血流信號超過滑膜面積一半) [7]。各個關節評分總和得出總GS、PD評分。

                          1.3 、炎癥指標檢測

                          于治療前、緩解期及緩解后半年監測紅細胞沉降率、C反應蛋白等炎癥指標及類風濕因子變化。

                          1.4 、統計學方法

                          應用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料比較分別采用F檢驗和SNK-q檢驗;相關性采用Spearman秩相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

                          2、 結 果

                          2.1 治療前后關節滑膜厚度和GS評分比較

                          60例RA患者DMARDs藥物聯合治療后, 緩解期和緩解期后半年7個關節關節滑膜厚度和GS評分均明顯小于或低于治療前, 緩解期后半年關節滑膜厚度和GS評分均明顯小于或低于緩解期, 差異有統計學意義 (P<0.05) , 見表1。

                          2.2、 治療后關節滑膜血流PD評分比較

                          60例RA患者DMARDs藥物聯合治療后, 緩解期和緩解期后半年7個關節滑膜血流PD評分均明顯低于治療前, 緩解期后半年7個關節滑膜血流PD評分均明顯低于緩解期, 差異有統計學意義 (P<0.05) , 見表2。

                          表1 治療前后不同階段關節滑膜厚度及GS評分比較
                        表1 治療前后不同階段關節滑膜厚度及GS評分比較

                          表2 治療前后關節滑膜血流PD評分比較
                        表2 治療前后關節滑膜血流PD評分比較

                          2.3、 臨床治療前后血清炎性指標比較

                          60例RA患者DMARDs藥物聯合治療后, 緩解期和緩解期后半年紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平又均明顯低于治療前, 緩解期后半年紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子水平均明顯低于緩解期, 差異有統計學意義 (P<0.05) , 見表4。

                          2.4 、相關性分析

                          關節滑膜厚度和滑膜血流與紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子均呈正相關 (P<0.05) , 見表5。

                          表4 治療前后血清炎性指標指標比較
                        表4 治療前后血清炎性指標指標比較

                          表5 關節滑膜改變量與炎癥指標的相關性
                        表5 關節滑膜改變量與炎癥指標的相關性

                          3 討 論

                          影像學技術在RA的早期診斷中發揮著重要作用, 風濕科醫生特別關注近年來肌肉骨骼超聲、磁共振等新型影像學技術的應用, 尤其是高頻超聲在 RA關節病變檢查中的應用越來越廣泛。于是有學者提出肌肉骨骼超聲檢查在RA治療決策的制定上同樣具有重要的指導意義[8]。但是關節超聲在RA應用管理上仍有較多問題尚待解決, 尤其是對RA 的超聲評分系統的爭議, 包括滑膜厚度的GS評分、血流的PD評分, 均極大地簡化了關節炎癥程度的快速半定量評價?紤]到臨床操作的實際情況與患者關節受累的代表性情況, 關節超聲檢查從初始的受累關節的逐個檢查, 或是44個關節以及28個關節的半定量法檢查評估, 臨床上均會消耗檢查醫生大量的時間, 也增加了患者的檢查費用, 于是有學者提出可以采用7個關節半定量法 (僅選取腕, 第2、3近端指間關節, 第2、3掌指關節以及第2、5跖趾關節) 。相關研究進一步證實了該方法的適用性、敏感性及準確性接近28個關節半定量法, 但臨床實際運用更方便[9]。

                          超聲被認為是受操作者影響最大的影像學技術之一, 從超聲檢查被引入風濕病領域起, 對其可靠性的擔憂不斷出現。在推廣超聲檢查的過程中, 經過制定規范化的操作流程并由專門人員進行培訓及考核, 統一定義超聲檢測的評價標準以后, 更有助于檢查者報告一致性的提高。

                          本研究采用的是7個關節半定量法。目前類風濕治療的目標中經常提到達標治療, 從開始的臨床緩解, 到后來的實驗室檢查炎癥的緩解, 再到更高的要求影像學的緩解。但目前以關節超聲為導向決定DMARDs藥的應用對改善RA預后的影響評估臨床研究還很少, 對超聲影像學評分改變的最小有臨床意義值、超聲影像學評分活動度的閾值等方面尚未有統一的量化標準, 故對關節超聲在RA治療監測作用中的量化研究具有重要意義。本研究結果顯示, 治療后緩解期和緩解期后半年7個關節關節滑膜厚度和GS評分、血流PS評分明顯小于或低于治療前, 緩解期后半年關節滑膜厚度和GS評分、血流PS評分又明顯小于或低于緩解期 (P<0.05) ;關節滑膜、關節血流與炎癥指標變化趨勢呈正相關 (P<0.05) 。

                          本研究的最終目的是以關節超聲為導向決定DMARDs藥的應用對改善RA預后的影響, 通過關節滑膜、血流情況改變與炎癥指標、類風濕因子滴度的變化趨勢的相關性研究分析基本可以確定它們之間正相關聯系。簡化的GS評分、血流PD的半定量評分與具體的滑膜實際厚度計量在最終統計學評估滑膜炎癥方面無顯著差異, 但臨床實際應用更簡便[10]。本研究也探求了超聲影像學評分改變的最小有臨床意義值 (0~1分的評價) 、超聲影像學評分活動度的閾值 (0~1分的臨床判定) , 為超聲影像學進一步應用于臨床積累了一些經驗。本研究還觀察到在RA患者病情緩解后維持原治療方案半年后, 關節滑膜的GS評分、血流PD評分進一步下降趨于穩定。本研究不足之處:如果能將部分RA患者臨床病情緩解后就減量治療的病例與穩定后DMARDs維持治療的病例對比觀察, 比較不同維持方案的超聲影像學變化, 進一步探討以關節超聲為導向決定DMARDs藥的應用就更完美了。

                          總之, 在臨床緩解期, 超聲檢查可檢查出仍存在亞臨床炎癥及放射學關節破壞仍在進展、病情尚未真正得到有效控制的患者, 這在決定藥物減量及停用時均顯得尤為重要。因此, 超聲檢查不管是對RA早期診斷, 還是監測關節炎癥的活動程度, 均具有重要的指導意義, 有利于制定及調整治療方案。

                          參考文獻

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