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                        膿毒癥心肌損傷病人應用參麥注射液的效果

                        時間:2019-07-05 11:42作者:曼切
                        本文導讀:這是一篇關于膿毒癥心肌損傷病人應用參麥注射液的效果的文章,膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征, 是重癥醫學科常見疾病之一, 進一步可發展為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克及多器官功能障礙綜合征, 當出現多器官功能障礙時病死率可明顯升高。

                          摘    要: 目的 探討參麥注射液對膿毒癥心肌損傷患者的心臟保護作用。方法 選擇診斷為膿毒癥心肌損傷的患者32例, 均行有創性血流動力學監測及超聲監測, 指導液體復蘇, 均給予規范的常規集束化治療 (抗感染、呼吸及循環支持等) 。隨機將32例患者分為2組各16例。對照組采用規范的集束化治療;治療組采用規范的集束化治療+參麥注射液200 mL, 每日1次, 連續7 d。結果 2組第1天、第4天間腦鈉素 (brain natriuretic peptide, BNP) 和肌鈣蛋白I (troponin I, cTnI) 水平差異均無統計學意義 (P>0.05) , 治療組第7天BNP和cTnI水平高于對照組, 差異有統計學意義 (P<0.05) ;隨時間延長, 2組肌酸激酶同工酶 (creatine kinase isoenzyme MB, CK-MB) 水平均有下降, 但2組第1天、第4天和第7天CK-MB水平差異均無統計學意義 (P>0.05) 。2組心電圖好轉率差異無統計學意義 (P>0.05) 。2組住ICU時間、28 d病死率差異均無統計學意義 (P>0.05) 。結論 參麥注射液對膿毒癥心肌損傷患者心肌可起到一定的保護作用。

                          關鍵詞: 膿毒癥; 心肌損傷; 參麥注射液;

                          Abstract: Objective To investigate the cardioprotective effect of Shenmai injection in patients with sepsis and myocardial injury. Methods Thirty-two patients with myocardial injury due to sepsis were selected. All patients underwent invasive hemodynamic monitoring and ultrasound monitoring to guide fluid resuscitation. All patients were given standard conventional bundle therapy (anti-infection, respiratory and circulatory support, etc.) .32 patients were randomly divided into 2 groups, 16 cases per group. The control group: standard bundle treatment.Treatment group: standardized bundle therapy + Shenmai injection 200 mL, once daily for 7 days. Results There was no significant difference in brain natriuretic peptide (BNP) level and troponin I (cTnI) level between two groups on day 1 and day 4 (P>0.05) . The level of BNP and cTnI in the treatment group on day 7 was higher than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05) . The creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB) level in both groups decreased with time, but the level of CK-MB in the two groups on day 1, 4 and 7 decreased.There was no statistically significant difference in the improvement rate of ECG between two groups (P>0.05) . There was no statistically significant difference in the length of ICU stay and 28-day mortality between two groups (P>0.05) . Conclusion Shenmai injection can protect the myocardium of patients with sepsis myocardial injury.

                          Keyword: sepsis; myocardial injury; Shenmai injection;

                          膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征, 是重癥醫學科常見疾病之一, 進一步可發展為嚴重膿毒癥、膿毒癥休克及多器官功能障礙綜合征, 當出現多器官功能障礙時病死率可明顯升高。近年來, 隨著醫學的進步, 對于重癥患者的救治水平不斷提高, 然而, 膿毒癥的發病率及病死率仍居高不下, 是目前重癥醫學面臨的重要難題[1]。膿毒癥時各個重要器官均可受累, 心臟是最容易受累的器官之一。研究表明40%~50%的膿毒癥患者可發生心肌損傷, 當出現心肌損傷時病死率也會增加[2]。因此, 在膿毒癥治療過程中有效預防和治療心肌損傷至關重要。本研究應用參麥注射液治療膿毒癥心肌損傷, 旨在觀察其在此類患者中的心臟保護作用。

                        膿毒癥心肌損傷病人應用參麥注射液的效果

                          1、 資 料 與 方 法

                          1.1、 一般資料

                          選擇2015年3月—2018年3月河北省人民醫院重癥醫學科收治的診斷為膿毒癥且存在心肌損傷的患者32例, 隨機分為2組。對照組16例, 男性12例, 女性4例, 年齡43~70歲, 平均 (59.75±8.66) 歲;治療組16例, 男性11例, 女性5例, 年齡39~72歲, 平均 (61.19±8.26) 歲。2組性別、年齡、急性生理及慢性健康狀況Ⅱ (acute physiological and chronic health evaluate Ⅱ, APPCHE Ⅱ) 評分、序貫器官功能衰竭 (sequential organ failure assessment, SOFA) 評分差異均無統計學意義 (P>0.05) , 具有可比性, 見表1。

                          表1 2組性別、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較
                        表1 2組性別、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較

                          1.2、 入選標準及排除標準

                          入選標準:年齡 18~75歲;符合膿毒癥診斷標準[①心臟超聲左心室射血分數 (left ventricular enjectionfraction, LVEF) <50%;②既往無原發性心臟病;③肌鈣蛋白I (troponin I, cTnI) 升高;④腦鈉素 (brain natriuretic peptide, BNP) 升高;⑤肌酸激酶同工酶 (creatine kinase isoenzyme MB, CK-MB) 升高;⑥心電圖出現ST-T異常改變表現。當符合①和②, 并且符合③、④、⑤、⑥4項標準中的2項及2項以上即可診斷為心肌損傷][1]。排除標準:①2周內有胸外心臟按壓、電除顫、電復律、胸部創傷、心源性休克;②既往慢性心功能不全、急性冠狀動脈綜合征、急性病毒性心肌炎;③既往心臟手術史;④血流動力學極不穩定[去甲腎上腺素和 (或) 腎上腺素>1.0 μg·kg-1·min-1、多巴胺>15 μg·kg-1·min-1];⑤腦死亡;⑥入住ICU時間未滿7 d;⑦嚴重肥胖;⑧全身各臟器儲備功能差, 嚴重基礎疾病無法治愈者;⑨有應用參麥注射液禁忌證者。

                          本研究經河北省人民醫院倫理委員會批準;均取得患者或其直系親屬的書面同意。

                          1.3、 研究方法

                          患者均應用PiCCO行動態血流動力學監測, 應用超聲心動圖行心肺超聲及下腔靜脈監測, 指導液體復蘇。2組均給予規范的常規集束化治療 (抗感染、呼吸及循環等臟器支持) 。對照組采用規范的常規集束化治療 (抗感染、呼吸及循環支持等) 。治療組采用規范的常規集束化治療+參麥注射液200 mL, 1次/d, 連續應用7 d。

                          2組均應用 CX50彩色多普勒超聲儀、心臟超聲探頭 (2~5 MHz) 和肺部超聲探頭 (3~5 MHz) (Philips公司, 荷蘭) , 采用重癥超聲的血流動力學評估六步法進行心功能和血流動力學檢查[3]。肺部超聲檢查:以胸骨角水平線分為上、下2個區, 再將每一個區以腋前線和腋后線為界分為前、中、后3個區, 將兩側肺部共劃分為12個區域。床旁肺部超聲檢查:①有無彗星尾征 (B線) ;②有無肺實變/肺不張;③有無胸腔積液[4]。補液方案:當下腔靜脈直徑<15 mm, 且隨呼吸變異度>18%, 以500 mL/h速率靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液進行液體復蘇, 直至下腔靜脈直徑>15 mm, 隨呼吸變異度<18%停止補液;當出現左心功能不全, 且下腔靜脈直徑>20 mm時, 停止補液;當存在B線、肺實變/不張、胸腔積液等血管外肺水增多表現, 且下腔靜脈直徑>20 mm時, 停止補液。

                          1.4、 觀察指標

                         、2組入組第1天、第4天、第7天心肌損傷標記物指標BNP、CK-MB、cTnI濃度;②2組入組第1天 、第4天、第7天心電圖;③2組住ICU時間、28 d病死率。

                          1.5、 統計學方法

                          應用SPSS 18.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗;正態分布計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗;非正態分布計量資料以中位數和四分位數間距[M (QR) ]表示, 組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

                          2、 結 果

                          2.1、 2組心肌損傷標記物比較

                          2組第1天、第4天BNP和CTnI水平差異均無統計學意義 (P>0.05) , 治療組第7天BNP和CTnI水平高于對照組, 差異有統計學意義 (P<0.05) ;隨時間延長, 2組CK-MB水平均有下降, 但2組第1天、第4天和第7天CK-MB水平差異均無統計學意義 (P>0.05) 。見表2。

                          表2 2組BNP、cTnI和CK-MB水平比較
                        表2 2組BNP、cTnI和CK-MB水平比較

                          2.2、 2組心電圖好轉率、住ICU時間和28d病死率比較

                          2組心電圖好轉率、2組住ICU時間、28 d病死率差異均無統計學意義 (P>0.05) , 見表3。

                          表3 2組心電圖好轉率、住ICU時間和28 d病死率比較
                        表3 2組心電圖好轉率、住ICU時間和28 d病死率比較

                          3、 討 論

                          對于膿毒癥患者, 心肌損傷是常見的并發癥之一, 有近50%的膿毒癥休克患者存在左心室收縮功能障礙。膿毒癥患者當存在心肌損傷時病死率也明顯高于無心肌損傷的患者。因此, 對于膿毒癥休克患者來說, 預防和治療心肌損傷具有非常重要的臨床意義[5,6]。

                          有研究報道嚴重感染的患者進一步可發展為膿毒癥及膿毒癥休克, 這一類患者容易出現心肌損傷, 其心肌損傷主要變現為左心室收縮功能障礙, 主要特點為左心室射血分數下降及左心室收縮峰值壓力降低等[7,8]。這種心肌損傷常規的檢查手段, 如常規十二導心電圖及心臟超聲不易發現, 故被稱為“隱匿性心肌損傷”。有研究發現當患者出現嚴重的感染性休克時, 更容易出現多臟器功能障礙, 心肌更容易發生損傷, 而且常常伴有肌鈣蛋白濃度的升高[9]。本研究結果顯示, 2組BNP及cTnI在第1 天、第4 天差異均無統計學意義, 而治療組第7天BNP及cTnI水平均低于對照組 (P<0.05) 。表明經參麥注射液治療7 d后BNP及cTnI下明顯下降, 主要機制可能與參麥注射液的功效有關。參麥是由人參、麥冬等量提取的注射液, 益氣固脫, 養陰生津, 可治療休克、病毒性心肌炎、冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病, 從而改善心、腎、肝、腦等重要臟器的血液供應, 并改善微循環[10,11]。參麥注射液最主要的成分為紅參和麥冬。紅參的主要成分為人參皂苷, 有擴張冠狀動脈血管、改善心臟供血、增強心肌收縮力等功效;同時人參皂苷可抑制細胞脂質過氧化, 從而降低炎性介質的水平, 減輕心肌細胞損傷。有臨床實驗研究發現參麥注射液治療膿毒癥心肌損傷方面有較好的療效, 且能降低膿毒癥心肌損傷患者28 d病死率[12]。

                          膿毒癥患者出現心肌損傷通常沒有明顯的癥狀, 其心電圖表現也不會出現典型的ST段抬高、Q波形成等心肌梗死的改變, 且行心臟超聲時左心室室壁運動的異常也較少見, 只是出現cTnI和BNP水平的升髙, 以及左室舒張功能減低和射血分數收縮和舒張功能的減低[13,14,15]。本研究中膿毒癥心肌損傷患者CK-MB水平雖有升高, 但其升高幅度遠低于急性心肌梗死患者, 提示CK-MB在反映微小心肌損傷時敏感性差;2組經治療后CK-MB水平差異無統計學意義 (P>0.05) , 提示參麥注射液不能有效降低膿毒癥心肌損傷患者CK-MB水平。究其原因考慮與以下兩方面因素有關:一方面CK-MB本身就不能敏感地反映心肌的微小損傷, 故在心肌損傷情況好轉時, CK-MB下降不明顯;另一方面ICU患者病情復雜, 影響患者預后的因素較多, 并非單一因素, 故難以判斷某一種藥物對CK-MB的影響程度。

                          膿毒癥心肌損傷患者心電圖主要表現為ST-T異常改變、一過性的竇性心動過速、T波倒置及QRS波增寬、QT間期延長等。本研究結果顯示2組經治療后心電圖好轉情況差異無統計學意義 (P>0.05) 。其原因可能為:多種心臟疾病心電圖均可出現ST-T異常改變、QT間期延長等變化, 此種心電圖改變診斷膿毒癥心肌損傷特異性較差, 而當損傷好轉時, 心電圖改變也可能會滯后, 不如心肌損傷標記物敏感。

                          本研究中2組住ICU時間及28 d病死率差異均無統計學意義 (P>0.05) 。提示參麥注射液并不能減少住ICU時間及28 d病死率, 考慮與以下因素有關:ICU患者病情復雜, 影響住院時間及病死率的因素較多, 單一藥物并不能改變住院時間及28 d病死率。

                          綜上所述, 經參麥注射液治療后患者BNP及cTnI水平下降較對照組明顯, 表明參麥注射液對膿毒癥心肌損傷患者的心肌可起到一定的保護作用。

                          參考文獻

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